De patiënt is zelfstandig in creatieve therapie en bepaalt eigenlijk wat er in de therapie gebeurt. De therapeut helpt 'slechts' de patiënt zijn kunstwerk te vertalen, dat eruit te halen wat belangrijk is voor de patiënt. Maar ook benadrukken, vanuit mijn objectieve positie, waar de kracht van de patiënt ligt, in het beeld en in zichzelf. Söhne [9] : " de achtergrondgedachte blijft op zoek gaan naar universele esthetische uitingsmogelijkheden. Dat wat ik als esthetiek zie, zie ik als de sterke kant van de cliënt. Wat niet esthetisch is, blijkt vaak te koppelen aan de problematiek ". In creatieve therapie kan een talent in kunst opeens zichtbaar worden en kan je het, met behulp van de therapeut, leren gebruiken om er trotser, zelfbewuster en unieker van te worden.

Theorieën en methoden

In de literatuur van de psychologie en psychiatrie zijn niet veel theorieën te vinden over het benadrukken van juist gezonde eigenschappen bij volwassen psychiatrische patiënten.

In de meeste literatuur wordt veel aandacht besteedt aan het werken aan klachten en problemen van patiënten. Er wordt heel specifiek gekeken naar de klacht en wat daar aan te doen. De behandeling wordt meestal geleid door de therapeut en oplossingen voor de klacht worden door hem aangedragen. De therapie overkomt de patiënt. Dit kan natuurlijk erg prettig zijn voor de patiënt. Hij kan achterover gaan zitten, hij hoeft niets te bedenken, hij kan passief blijven. De therapeut creëert voor hem een structuur die voor de patiënt na ontslag verdwijnt, omdat hij die structuur niet zelf heeft opgebouwd. Meestal blijkt dan dat de patiënt zich nog steeds niet in het maatschappelijk leven kan handhaven en problemen weer de overhand krijgen. Heropname is dan de volgende stap.

Appelo [1] noemt dit het 'ziektemodel'. De arts is in dit model een autoriteit, de patiënt de afhankelijke van de arts. Appelo zegt in zijn boek: "behandeld worden vanuit het ziektemodel betekent dat direct of indirect het idee 'zelf geen controle over de klachten te hebben' in stand wordt gehouden of wordt versterkt. Wanneer de ander met relatief gemak de klacht kan oplossen, weegt het nadeel van afhankelijkheid niet op tegen het voordeel geholpen te worden." [1]

Gelukkig vindt er in de psychiatrie een verschuiving plaats. De patiënt krijgt meer verantwoordelijkheid toegeschreven en 'de patiënt moet het zelf doen' komt in meer en meer methoden naar voren.

Toch zijn er theorieën en daaruit voortkomende methoden die meer aansluiten bij mijn denk- en werkwijze. Appelo noemt die methoden passend in het 'handicapmodel', dat gericht is op het vergroten van de gezondheid en niet op het verkleinen van de ziekte. Wel kan het zijn dat door het vergroten van die gezondheid, de ziekte afneemt.

In dit hoofdstuk licht de methoden die ik vond kort toe.

Solution Focused Therapy (vanaf nu afgekort met SFT) is een oplossingsgerichte psychotherapie die zich alleen met gewenst gedrag bezighoudt. De socioloog Steve de Shazer [7] kwam in de jaren zeventig en tachtig, na experimenten met de theorieën van Erickson, tot de bevinding dat analyse van het probleem onbelangrijk is voor een succesvolle therapie. Vanwege een, naar later bleek, belangrijk incident, veranderde de Shazer zijn methode van probleemgericht naar oplossingsgericht.

SFT heeft een aantal uitgangspunten. Het meest belangrijke uitgangspunt is waarschijnlijk dat problemen of klachten juist in stand worden gehouden door er tegen te vechten. Met oplossing wordt dan ook niet de oplossing van de klacht verstaan, maar de oplossing voor het omgaan met die klacht.

SFT gaat ervan uit dat de therapie helpt patiënten iets anders te doen door interactief gedrag en /of de interpretatie van dat gedrag in een 'probleemsituatie'(door de patiënt zo betiteld) te veranderen. Je kan een klacht van meerdere kanten bekijken en op verschillende manieren interpreteren. Zo kan iets dat als klacht gelabeld is, door een andere interpretatie opeens als normaal betiteld worden. Alle energie wordt in SFT gestoken in het vinden en vergroten van de sterke kanten van de patiënt.

Mensen verwachten dat het probleem er altijd zal zijn, omdat het er altijd al was of al heel lang is. In SFT wordt er gekeken naar situaties uit een tijd toen het probleem er nog niet was. Dit kan patiënten een verwachting geven dat verandering heel goed mogelijk is.

SFT hoeft in het algemeen niet lang te duren. De therapeut luistert naar de klacht en vraagt de patiënt wat hij wil bereiken. De doelstelling moet positief geformuleerd worden. 'Minder angstig' en 'minder gespannen' zijn negatieve formuleringen, 'meer zelfvertrouwen' en 'meer ontspannen' zijn positieve formuleringen. Dan vraagt de therapeut aan de patiënt hoe zijn leven er uit zou zien wanneer de klacht weg zou zijn. Hoe zou hij het kunnen herkennen wanneer de klacht weg is? Het antwoord wordt vervolgens goed uitgewerkt, zodat de patiënt zijn eigen oplossing concreet maakt, tot leven laat komen.

De volgende vraag is of de patiënt zich situaties kan herinneren waarop die positieve doelen voorkwamen bij hemzelf. Weer wordt het antwoord goed uitgewerkt, er wordt gekeken welke talenten, bronnen de patiënt gebruikte om die situaties positief tegemoet te komen.

De patiënt krijgt vervolgens de opdracht mee om zelf te gaan oefenen met de oplossingen en ze bewuster te gaan hanteren.

Deze vorm van therapie lijkt op cognitieve gedragstherapie, maar er zijn belangrijke verschillen: de klacht wordt niet ontleed, sterker nog, er wordt nauwelijks tot geen aandacht aan het probleem of de ontstaansgeschiedenis besteedt. Daarnaast wordt er in tegenstelling tot gedragstherapie niet geoefend met probleemsituaties, maar juist met klachtvrije situaties.

Ook een belangrijk verschil is dat de cognitieve gedragstherapeut ervan uitgaat dat de oorzaak van het probleem van de patiënt ligt in zijn negatieve of irrationele gedachten. Bij SFT wordt voorbij gegaan aan de oorzaak van het probleem en wordt juist de oplossing bij de patiënt gezocht.

Uit onderzoeken (de Shazer;1991, De Jong & Berg;1998) [7] blijkt dat 74 tot 80% van de onderzochte gevallen met gemiddeld 2,9 tot 4,6 sessies succes heeft geboekt. Na 7 tot 18 maanden bleek dit te zijn opgelopen tot 77 à 86%.

Als redenen waarom SFT zo effectief en succesvol is, draagt het NIKTO meerdere factoren aan: de therapeut sluit zich nauw aan bij de motivatie van de patiënt, wat de belangrijkste voorspeller van therapiesucces is. Ten tweede biedt de methode SFT veel structuur, alle interventies hebben namelijk de oplossing van de patiënt als oriëntatiepunt. Hierdoor wordt hij ertoe aangezet elk talent wat hij heeft in gang te zetten en belang toe te kennen aan de kleinst mogelijke verandering in zijn situatie. Verder maken de gestelde

vragen voortdurend de patronen van sociale bekrachtiging van nieuw gedrag zichtbaar en krijgt nieuw gedrag een belonende context door te vragen naar reacties van anderen, zodat dat gedrag een maximale overlevingskans krijgt in de omgeving van de patiënt.

Ten slot spelen de belangrijke factoren als het geven van hoop en het versterken van het gevoel dat de patiënt zelf controle en competentie heeft, een grote rol.

Daarnaast komen natuurlijk de voor deze methode zo belangrijke factoren het focussen op al aanwezig kwaliteiten en talenten bij de patiënt en het steeds vragen door de therapeut naar al behaalde successen, welke het zelfvertrouwen van de patiënt om een eigen en voor hem zinvol leven te leiden, versterken.

Rationele Rehabilitatie is ontwikkeld door dr. M. T. Appelo.

Dr. Martin T. Appelo is gezondheidspsycholoog, behandelaar en onderzoeker bij de Stichting GGZ Groningen en is voorzitter van het RinG. Daarnaast is hij universitair docent bij de afdeling Klinische Psychologie van de Rijksuniversiteit Groningen.

Rationele Rehabilitatie [1] (vanaf nu afgekort tot RR) betekent letterlijk het eerherstel van het gezonde verstand en is geschikt voor mensen met chronische klachten. De methode heeft zijn wortels in de oplossingsgerichte psychotherapie.

Het belangrijkste uitgangspunt bij RR is dat ieder mens sterke en zwakke kanten heeft, hij heeft eigenschappen die hem helpen een doel te bereiken en eigenschappen die het tegenovergestelde bewerkstelligen. Appelo noemt de sterke kanten de parel en de zwakke kanten het zwijn. Zoals hiervoor al genoemd, spreekt Appelo over het 'ziektemodel' en het 'handicapmodel' [1]. RR concentreert zich op de parel, de goede kanten van de mens en is dus een handicapmodel. De handicap in dit model is de klacht die met rust gelaten wordt. Dit betekent niet dat de klacht genegeerd wordt, maar het wordt geaccepteerd en krijgt een plaats in iemands leven. Het doel van RR is om de klacht uit de aandacht te krijgen, zodat alle energie gestoken kan worden in het positief bekrachtigen van gezonde eigenschappen.

Die gezonde eigenschappen zijn een innerlijke krachtbron die meestal grotendeels onbekend is, omdat de patiënt gewend is zich te richten op de negatieve zieke eigenschappen. Oplossingen voor die zieke eigenschappen is hij geneigd te zoeken bij anderen. Appelo: "Het onthullen en activeren van de krachtbron zal bijdragen aan gezondheid en daarmee de klachten naar de achtergrond doen verdwijnen".

De verhulde krachtbron is een functionele of doelgerichte denkstijl die egocentrisch is en waardoor iemand zichzelf positief beoordeelt. Het activeren van die denkstijl betekent dat iemand anders moet gaan denken en daardoor zich ook anders zal gaan voelen en handelen. De eerste fase in RR is het identificeren en formuleren van die functionele denkstijl d.m.v. het nadenken over situaties uit heden en verleden waarin de patiënt zich tevreden voelde, ook wel topsituaties genoemd. In die topsituaties wordt er gekeken naar hoe iemand zichzelf beoordeelt. Een zelfevaluatie moet positief worden geformuleerd. Alle positieve zelfevaluaties worden vervolgens samengevat tot de functionele denkstijl.

De functionele denkstijl wordt daarna getest aan de hand van alledaagse probleemsituaties (bv. iemand dringt voor in de winkel) met als doel om te controleren of de denkstijl geactiveerd kan worden. Aan het eind van deze fase kan de patiënt vrij gemakkelijk vanuit de functionele denkstijl reageren.

In fase twee wordt de absolute topsituatie uit het verleden van de patiënt gezocht en gedetailleerd onderzocht. Deze situatie wordt dan een symbool voor het zelfvertrouwen van de patiënt. De functionele denkstijl moet goed bij deze topsituatie passen. Vervolgens wordt er een week lang met de absolute topsituatie geoefend. Er wordt bewust gekeken naar wat er goed is gegaan die week, daarbij zijn niet alleen grote zaken belangrijk, maar ook gewone alledaagse zaken. Er wordt een begin gemaakt met het switchen van ziek naar gezond.

In fase drie worden de absolute topsituatie en de functionele denkstijl gekoppeld aan een object, een soort talisman. Vaak is dit een klein houten balletje of een steentje. Ook kan de patiënt zelf een object aandragen. Het object wordt vastgepakt zodra het gewenste positieve gevoel aanwezig is tijdens het denken aan de topsituatie. Deze fase vereist discipline, tijd en oefening. Appelo noemt het 'mentale fitnesstraining'.

Fase vier staat in het teken van probleemsituaties. Er wordt een overzicht gemaakt van alle situaties, klachten en problemen waar iemand beter mee om wil gaan. Elk item krijgt een score tussen de 0 en 100. De klacht met de laagste score komt onder aan de lijst. Waneer de patiënt een klacht heeft die hij niet op de lijst wil zetten, omdat hij er (nog) niet mee bezig wil zijn (dit komt vaak voor bij mensen die een trauma hebben meegemaakt), dan gebeurt dit ook niet. De klacht ligt dan buiten de grens van het gebied waarin de innerlijke krachtbron, de functionele denkstijl werkzaam is. Hierna volgt het desensitisatieproces Er wordt begonnen met het onderste item op de lijst. Zodra het item een dragelijke acceptabele hoeveelheid stress oplevert, wordt er overgegaan naar het volgende item op de lijst. De desensitisatie wordt gecontroleerd door het opzoeken van de probleemsituatie. Wanneer de reactie gewenst is dan is het desensitiseren klaar.

Fase vijf is de eindfase. Deze fase gaat in wanneer alle items op de lijst gedesensitiseerd. Probleemsituaties worden nu benaderd met de nieuwe functionele denkstijl. Omdat oude gewoontes terug kunnen blijven komen, wordt het aangeraden te blijven oefenen met de nieuwe denkstijl en in het kort alle fasen nog eens door te lopen. Appelo: "De conditie van het gezonde verstand is aan het eind van het desensitiseren in ere hersteld, maar moet op peil worden gehouden door regelmatige training".

Uit de pilotstudy die Appelo heeft gehouden over RR [2] bleek dat in het algemeen de patiënten (17 in totaal) het een verademing vonden om eens niet over hun problemen te hoeven praten. Toch vond Appelo het drop-out percentage hoog (29%). De meest opvallende reden hiervoor was het na verloop van tijd toch te willen doorgaan met een probleem- of symptoomgerichte benadering. Het laten rusten van de klacht en het exclusief gaan richten op het gezonde deel bleek dus een struikelblok te zijn. Een andere reden was dat sommige patiënten het niet wilden of moeilijk vonden om de noodzakelijke oefeningen uit te voeren.

Uit de pilotstudy bleek dat de patiënten die de therapie wel helemaal hadden afgerond een positiever zelfbeeld en meer zelfvertrouwen hadden, zich minder piekerend en somber terugtrokken en met minder angst sociale interacties aangingen.

Bovenstaande methoden zijn direct of indirect terug te leiden tot de Socratische methode. De Socratische methode wordt ook wel majeutische methode genoemd. In een boek van Plato wordt Socrates gevraagd hoe het komt dat mensen altijd een antwoord hebben op zijn vragen. Als antwoord vergelijkt Socrates zichzelf met zijn moeder die vroedvrouw was. Hij vertelt dat hij de majeutiek (= verloskunde) ook beoefende, omdat hij met vragen het antwoord dat in iemand vastzit onthult en /of bevrijdt. Appelo: "Socrates helpt de hulpvrager bij het naar binnen richten van de blik. De illusies van schijnwereld worden zo omzeild en iemand komt oog in oog te staan met het volmaakte basisidee dat in hem aanwezig is." [1]

Client-centered therapy of Rogeriaanse therapie is ontwikkeld door Carl Rogers. Inmiddels is de stroming verschillende richtingen in gegaan.

Ik zal kort ingaan op de stroming die het dichtst bij Rogers is gebleven; de ‘orthodoxe stroming’ [11]. De methode heet client-centered (cliëntgecentreerd), omdat Rogers de nadruk wou leggen op het feit dat een individu centraal staat in een zich ontwikkelende wereld. Niet het probleem staat centraal in de therapie, maar de patiënt zelf en de mogelijkheid om vanuit zichzelf te kunnen groeien. De therapeut laat de patiënt vrij om over zichzelf te beslissen en laat hem daarover verantwoordelijk zijn.

De therapeuten die deze stroming aanhangen, gaan er vanuit dat er drie grondhoudingen zijn die essentieel zijn, die de therapeut een warme menselijke opstelling geven. Ze zijn van mening dat die opstelling het meest bijdraagt tot persoonlijkheidsverandering van de patiënt. De drie grondhoudingen zijn: aanvaarding, empathie en echtheid. Dit houdt in dat de therapeut zich in hoge mate instelt op de belevingswereld van de patiënt, maar dat hij zich daarbij ook op een open en directe manier persoonlijk betrokken opstelt en reële gevoelens niet verbergt. Een moedige therapeut zal ook zijn negatieve gevoelens t.a.v. de patiënt met hem delen, daarbij duidelijk makend dat het zijn gevoelens zijn en niet die van de patiënt. De therapeut interpreteert niet teveel, hij probeert niet 'dieper' te zijn dan de patiënt, hij volgt hem op de voet en helpt hem door moeilijke ontdekkingen en onbekende gebieden heen. De therapeut trekt vaak bij de patiënt na of hij hem wel juist aanvoelt. Hij aanvaart alles van de patiënt en laat hem daarmee in zijn waarde als persoon. Deze benadering wordt ook wel non-directief genoemd; de therapeut leidt niet, maar volgt de patiënt [5].

Door het positieve aanvaarden van de therapeut, gaat de patiënt zichzelf ook meer accepteren. Voorzichtig durft hij zijn eigen vrijheid aan en leert hij zijn verantwoordelijkheid in het oplossen van eigen problemen te aanvaarden. Gedurende de therapie leert de patiënt zichzelf beter kennen en krijgt hierdoor meer zelfvertrouwen.

Rogers [6] bemerkte een opmerkelijke verschuiving bij de patiënt van voornamelijk negatieve zelfgevoelens in het begin van de therapie (ruw geschat een derde positieve en twee derde negatieve gevoelens) naar voornamelijk positieve zelfgevoelens tegen het eind van de therapie. Ook merkte hij een verschuiving van ‘symptoms to self’ bij de patiënt, van symptoomgericht naar 'ik'-gericht. Daarnaast waren er verschuivingen van ‘environment to self’ en ‘others to self’, van op anderen en de omgeving gericht naar 'ik'-gericht. Rogers wijt deze verschuivingen deels aan het feit dat de therapeut zich richt op de persoon als het geheel dat de patiënt is, en niet op enkel het probleem die hij heeft. Daarnaast komt het door het feit dat de patiënt doorkrijgt dat de elementen die met hemzelf te maken hebben, die elementen zijn, die hij zeker onder controle heeft in een situatie.